Mnogi pacijenti i zdravstveni radnici koji čine zdravstveni sustav često su izgubljeni u diskusiji o reformi zdravstva. U svakom slučaju, u zalaganju za otvoreni dijalog sa zajednicom, grupa upornih liječnika u ruralnom području Njemačke obnovila je iz temelja lokalni sustav zdravstvene zaštite. Oni su također otkrili snažnu mogućnost za osobne i sustavne promjene. Autori - aktivni sudionici u ovoj inicijativi i ujedno dugotrajni sudionici zajednice SoL (The Society for Organizational Learning) - opisuju obećavajuće promjene koje se razvijaju u njihovoj regiji i nude okvir primjenjiv i na druge sustave koji iziskuju obnovu.
.Paul M. Cohen, stariji urednik časopisa The SoL Journal
Zdravstveni sustavi u cijelom razvijenom svijetu su u krizi. Porast troškova, starenje stanovništva i rastuće potrebe mnoge su sustave dovele do ruba ponora. Osobito u Europi - gdje korijeni nacionalnih zdravstvenih sustava sežu sve do Bismarcka, Beveridgea i drugih socijalnih reformatora iz devetnaestog i početka dvadesetog stoljeća - građani su počeli propitivati budućnost sustava koji su povijesno stvoreni radi očuvanja njihovog zdravlja i blagostanja. Njemački analitičari upozorili su da će se, bez temeljite reforme, njihov "sustav urušiti pod svojom vlastitom težinom", te da je slaba nada kako će dosadašnje djelomične reforme odgovoriti tom zadatku1.
Nasuprot ovom rastućem beznađu, u području Lahn-Dill, regiji sjeverno od Frankfurta sa 280.000 stanovnika, nazire se obećavajući novi pristup. Pod vodstvom lokalne skupine inovatora, među kojima su bili i tamošnji zdravstveni radnici, započet je projekt koji je iz temelja promijenio lokalni sustav zdravstvene skrbi.
Korijeni promjena
Tog dana je Schmidt na izlasku iz svoje ordinacije naletio na pacijenta koji mu je rekao: "Vi ste u velikom stresu. Nemate dovoljno vremena za mene". Kad se Schmidt vratio kući, njegovo je razočaranje bilo još i teže kad mu je njegova desetogodišnja kćerka rekla: "Tata, nikad te ne vidim".
Od tog je dana počeo razgovarati s kolegama o načinu kako bi se stvari mogle promijeniti. Liječnici su sustav hitne medicine smatrali glavnim izvorom frustracija i rasipavanja, ali i, kako je jedan od njih rekao, kao mjesto gdje "počinješ osjećati regiju kao cjelinu". Iz ovih razgovora razvila se mreža liječnika, pacijenata, državnih i ostalih službenika, koji su se posvetili opsežnim promjenama u sustavu zdravstvene skrbi, a sve je otpočeto reorganizacijom regionalnog sustava hitne medicine.
"Nadramatičnija promjena koju sam uočio jest da je su prigovori pacijenata iz ovog područja pali gotovo na nulu", rekao je dr Peter Eckert, pročelnik regionalnog nadzornog odbora. "Ovo je u potpunoj suprotnosti prema drugim područjima, gdje imamo mnogo žalibi i sudskih tužbi". Istovremeno s padom broja pritužbi pacijenata smanjili su se i mnogi troškovi. Na primjer, malo se smanjilo korištenje ambulantnih kola (dok se u usporedivim regijama povećalo), a lokalne bolnice u noćnoj smjeni sada trebaju upola manje liječnika hitne medicine nego u starom sustavu.
Ništa od toga ne govori da su inovatori u Lahn-Dillu "pronašli odgovor". Zapravo, kad je jedan od nas nedavno pojetio nekoliko tih liječnika, pokazalo se da je njihovo mišljenje o ukupnom sustavu i dalje loše. Ohrabreni uspjehom lokalnog procesa, mnogi su se osjećali kao da "popravljaju umirući sustav". Jedan od njih je rekao: "Umjesto što umjetno održavamo sustav na životu, zapravo bi ga trebalo kontrolirano i hitno srušiti". Ma kakav bio put u budućnost, vjerujemo da je njihov napredak otkrio temelj za osnovnu inovaciju: ponovno otkriće odnosa liječnik - pacijent. Ovaj ključni odnos koji se postojano urušavao otkad se zdravstveni sustav našao pod rastućim pritiskom, poluga je budućih promjena, kako za kvalitetu zdravstvene skrbi, tako i za održavanje vitalnosti medicinske profesije.
Inicijativa Lahn - Dill: sedmogodišnje putovanje
Sustav hitne medicinske skrbi područja Lahn-Dill čine hitne službe lokalnih bolnica, hitna medicinska pomoć, te lokalni liječnici primarne zdravstvene zaštite. (Vidi "Pregled njemačkog zdravstvenog sustava".)
Pacijenti su u slučaju hitnosti mogli nazvati:
- Lokalnog liječnika primarne zdravstvene zaštite; od većine ovih liječnika zahtijeva se pružanje zdravstvene skrbi izvan radnog vremena (obično putem grupne liječničke prakse)
- Bolničku hitnu službu
- Jedinstveni telefonski broj 112 preko kojeg se dobije dispečerski centar za kola hitne pomoći.
Pregled njemačkog zdravstvenog sustava Dulje od jednog stoljeća je njemački sustav zdravstvene zaštite osiguravao kvalitetnu skrb za svakoga građana. To je postizao modelom mnoštva uplatitelja, utirući put između državno financiranog sustava kakav je u većini zemalja Europe, i sustava zasnovanog na tržištu kakav je u SAD. Najveći dio zdravstvene skrbi financira se iz zakonom propisanih zavoda za zdravstveno osiguranje u koji podjednako uplaćuju i radnici i poslodavci. Radi se o "sustavu solidarnosti" u koji svatko uplaćuje postotak prihoda, neovisno o dobi i zdravstvenom stanju. Ovaj solidarni sustav također pokriva troškove zdravstvene skrbi starijih, invalida i nezaposlenih. Privatna osiguravajuća društva osiguravaju dodatno pokrivanje troškova, no takvo osiguranje ima samo oko 10 posto Nijemaca, većinom onih s visokim prihodima. Svatko ima mogućnost izbora pružaoca zdravstvene skrbi i pravo na puni opseg zdravstvenih usluga. Opseg pokrivanja troškova i većina pravilnika određene su na nacionalnoj razini, no primjenjuju se na lokalnoj. To je u velikoj mjeri samoupravni, decentralizirani sustav. Ujedno je i vrlo složen, i fragmentiran. Nadalje, kako troškovi zdravstvene zaštite rastu mnogo brže od doprinosa radnog stanovništva koje ih financira, sustav se lomi. Nastave li se sadašnji trendovi, očekuje se da će 2030. godine jaz između prihoda i troškova dostići 62 milijarde eura2.
Dr Schmidt je vjerovao da bi usklađivanje ove tri mogućnosti širom regije uštedjelo vrijeme i novac, osiguralo bolju zdravstvenu skrb, ali i olakšalo život liječnicima. Zahvaljujući naporima dr Schmidta, njegovih susjeda i kolega, danas regija ima novi zajednički centar hitne medicine nazvan ANR (Arzt - Notruf, "Hitan poziv liječniku"). Uveden je i drugi telefonski broj, 1-92-92, preko kojeg se pacijent može dobiti liječnički savjet izvan radnog vremena liječnika primarne zdravstvene zaštite i vikendom. Ovo je bilo nadahnuto istraživanjem koje je pokazalo da 70 posto osoba koje nazivaju hitne službe zapravo traži samo medicinski savjet - primjerice, treba li dijete s visokom temperaturom odvesti u hitnu medicinsku službu. Prije reorganizacije je takvim pacijentima slana ekipa Hitne medicinske pomoći. Nadalje, jedan je liječnik primijetio ovo: "Kad su pacijenti u panici, često pozivaju nekoliko brojeva, pa mi se događalo da, kad dođem na mjesto događaja, ekipa hitne medicinske pomoći već tamo." Liječnici koji u zajedničkom dispečerskom centru rade rame uz rame s paramedicima sad primaju pozive na broj 1-92-92 i rješavaju problem preko telefona, ili pak pošalju liječnika primarne zdravstvene zaštite umjesto kola Hitne medicinske pomoći.
Neovisno istraživanje pokazalo da je 85 posto pacijenata zadovoljno ovakvim pristupom hitnoj medicinskoj pomoći. Najveći dio njih sad poziva odgovarajuću opciju: broj 112 za prave hitnoće, a 1-92-92 za manje hitna stanja. Smanjivanjem nepotrebnih intervencija kolima Hitne medicinske pomoći i hitnih posjeta ušteđeno je oko 2,7 milijuna eura godišnje - četiri puta više od cijene ovog projekta.
Postizanje ovih rezultata bilo je sve prije nego lako. Putovanje je započelo opsežnim i često razočaravajućim pregovorima između ključnih igrača - lokalnih bolnica, liječnika, organizacija HMP i osiguravajućih društava, svakoga sa svojim interesima, ograničenjima, zadatošću i lojalnošću. Do preokreta je došlo kad su liječnici PZZ počeli govoriti o svojim vlastitim iskustvima ili iskustvima svojih bližnjih sa sustavom hitne medicinske pomoći. Grupa je uskoro spoznala i podijelila volju i viziju za povezaniji i skladniji sustav. Ovaj sporazum je pomogao svim učesnicima da ostanu povezani i da zaključe svoje pregovore.
Autori su započeli sa stvaranjem mreže liječnika 1997. godine. Za to im je trebala godina dana; daljnje tri godine protekle su u izgradnji novog sustava3 (slika 1). Metodom tzv. olakšanog dijaloga liječnici su sami riješili financijske i logističke teškoće novog sustava hitne medicinske pomoći. Tokom tog razvojnog procesa među sudionicima su se razvili bolji međusobni radni odnosi, a naročito između liječnika iz različitih ustanova (primjerice, iz bolnica, primarne zdravstvene zaštite, specijalističkih poliklinika) koji prije toga nisu imali gotovo nikakvih kontakata.
Osim što su uspostavili zajednički dispečerski centar, liječnici su postupno pokrenuli nekoliko drugih inicijativa:
- sporazume između grupnih liječničkih praksi o zajedničkom korištenju specijalizirane dijagnostičke opreme
- nov način prijenosa informacija između bolnica i vanbolničke zdravstvene zaštite, te zajednički ured za koordinaciju zbrinjavanja pacijenata koji se kreću između te dvije vrste ustanova
- radne skupine liječnika i drugih zdravstvenih djelatnika su u cilju unapređenja kvalitete rada raspravljale o zbrinjavanju nekih posebih stanja, kao što su dijabetes i srčana bolest
- "Buergerforum", ili "Forum građana" - platforma usmjerena na građane/pacijente, u svrhu edukacije pacijenata i podrške novim reformama.
Slika 1. Miljokazi promjena
1995. | Dr Gerd Schmidt planira novi sustav hitne medicine za Lahn - Dill |
1996. | Regionalna mreža liječnika pristupa potencijalnim partnerima kao što su hitna medicinska pomoć, bolnice, vatrogasna služba i političari |
1997. | Prvi službeni sastanci sa zdravstvenim osiguravateljima čija je financijska potpora bila neophodna |
1998. | 75 liječnika osnovalo je neprofitnu organizaciju; započeti pregovori sa osiguravateljima |
1999. | Intervjui sa 100 pacijenata i 30 liječnika rezultiraju "Forumom za dijalog liječnika i pacijenata". (Prvi zahvat); pregovori se nastavljaju |
2000. | Nova hitna služba počinje s radom |
2001 - 02. | Inicijativa se proširuje: uvedeni kvartalni regionalni strateški sastanci starijih voditelja i liječnika PZZ prema sektorima (Drugi zahvat) |
2003. | Nastavak istraživanja o gledištima pacijenata, te oblikovanju mreže liječnika |
Dijalog između pacijenata i liječnika
Godine 1999, kad su pregovori između liječničke mreže i osiguravajućih kompanija zastali, autori projekta sastali su se s temeljnim timom i zajednički razvili planove osnivanja foruma za dijalog između pacijenata i liječnika. Naš cilj bio je pomoći sustavu da vidi samog sebe - omogućiti ljudima s različitim stajalištima da kolektivno "osjete" kako su zajednički stvorili sustav koji ne ispunjava njihova očekivanja. Nadali smo se da će ovaj proces kod njih povećati zalaganje za promjene, te izgraditi sposobnost kolektivnog slušanja i djelovanja koje bi moglo dovesti do korjenite obnove. Usredotočili smo se na ono što su liječnici označili kao najslabiju kariku u slomljenom sustavu: njihov odnos prema pacijentima. "Središnja osovina oko koje se okreće cijeli sustav jest odnos između liječnika i pacijenta", kaže dr Schmidt. "Bez nenarušennog odnosa između pacijenta i liječnika, niti jedan zdravstveni sustav ne može djelovati." Istraživanja potvrđuju da je kvaliteta odnosa između zdravstvenog radnika i pacijenta najvažnija pojedinačna odrednica djelotvorne medicinske intervencije4.
Intervjuirali smo 100 pacijenata i 30 liječnika kako bismo dobili uvid u brojne perspektive ovog odnosa. Intervjueri su otkrili četiri razine odnosa liječnik - pacijent.
Svaka od četiri razine odnosa jest potrebna, i svaka je primjerena različitim okolnostima.
Primjerice, rutinski postupci i ispunjavanje medicinske dokumentacije spadaju u razine I i II. Ipak, uzvraćanje na zabrinutost pacijenata u hitnim okolnostima ima veze i sa psihologijom -primjerice, pomaganje starijim osobama da se osjećaju sigurnima - pa su tu uključeni elementi razina III i IV. Svaka nova infrastruktura mora osigurati da sve četiri razine budu zastupljene prema potrebama.
Slika 2. Razine odnosa pacijent - liječnik | ||
Pacijent | Događaj | Liječnik |
I. Popravak | Oštećenje | Mehaničar |
II. Liječenje | Ponašanje | Instruktor |
III. Promišljanje | Stav | Trener, voditelj |
IV. Preobražaj | Ličnost | Primalja koja pomaže rođenju Novoga |
I. Popravak: Liječnik je mehaničar koji popravlja kvar (bolest, slomljenu kost itd). Pacijent prihvaća popravak, ali je inače isključen iz postupka. Kako je to opisao jedan pacijent: Moj zdravstveni problem jest da imam slomljeni dio, kvar. Odnos prema mom liječniku je kao da je on mehaničar. Njegovo je da popravi taj slomljeni dio. II. Liječenje: Odnos liječnika i pacijenta odgovara onome između učitelja i učenika, gdje pacijent slijedi preporučeni plan zbrinjavanja. Primjerice: Kad dobijem srčani napad, to se desilo zbog mog načina ponašanja. Želim da mi moj liječnik kaže: "Jedi više ovoga, a manje onoga. Malo više vježbaj." III. Promišljanje: Liječnik postaje trener. Kad ponašanje ili stav škode zdravlju, liječnik može pomoći pacijentu da zastane, razmisli, i prisjeti se što je u životu važno: Pacijent se mora razboljeti da bi počeo razmišljati. Kad kažeš da nemaš vremena, vrijeme će ti se osvetiti bolešću. Ne shvaćaš li život kao sadašnjost, razboljet ćeš se. IV. Preobražaj: I pacijent i liječnik, kroz zajednički rad, postaju potpuniji u onom što uistinu jesu: Bio sam od onih koji nikad nisu bolesni. I onda, iznebuha, dobio sam rak. Oduvijek sam naporno radio... i naprosto sam zanemario činjenicu da sam bolestan...vratio sam se na posao s punim radnim vremenom...ali za dvije godine sam se slomio. Poslije operacije...naučio sam razgovarati sa svojim liječnikom o mojoj bolesti. Tek u svojoj pedesetosmoj naučio sam reći "ne". Nisam ni primijetio da sam u svom propadanju izgubio identitet, i sad se više ne zabrinjavam oko moje budućnosti.Ono što mi je sad najvažnije jest današnjica. | ||
I pacijenti i liječnici složili su se oko iste ocjene: njihovi sadašnji odnosi bili su na razinama I i II, a za budućnost su željeli razine III i IV. Podsjetili smo ih: "Pa vi ste sustav", i pitali, "Zašto onda gradite sustav, ili njegove osobine, koje nitko ne želi?"
Uslijedila je šutnja; moglo se osjetiti kako sudionici mijenjaju svoje uvide. Njihovo uvjerenje da je sustav nešto izvanjsko i nametnuto uzmaklo je pred novom spoznajom da odnosi liječnika i pacijenta određuju ponašanje cijelog sustava. Bila je to prekretnica. Kad se jednom desi takva promjena uvida, ona postaje izvorom energije koja će kasnije pokretati proces promjene. Približili smo se cilju ovog zahvata: pomoći sustavu da spozna samoga sebe.
Poslije toga je razgovor postao misaoniji, a sudionici su otvoreno razmjenjivali svoja iskustva i razmišljanja o tome što ih je dotad sprečavalo da rade drukčije. Istupio je i gradonačelnik, te izjednačio probleme liječnika s problemima lokalne administracije. Rekao je:
Sve što mi činimo jest da usmjeravamo sve svoje resurse na reagiranje, na rad na razinama I i II, što je zapravo reagiranje na probleme iz prošlosti, a pri tome smo nesposobni ustrojiti organizaciju da bismo dosegnuli razine III i IV.
Kada je sjeo, za riječ se javila jedna žena:
Potom je jedan poljoprivrednik jadikovao nad "mehaničkim modelom" industrijske poljoprivrede u kojem su farmeri "nesposobni odnositi se prema prirodi i poljoprivredi na način koji doseže ove više razine, niti na način kao da su priroda i zemlja živi sustavi". Idući se preokret desio kad je jedan pacijent izjavio da "ne želi da sustav ubije najbolje liječnike koje imamo". Liječnici, od kojih su mnogi smatrali da su pacijenti prezahtjevni, nakon ove pacijentove izjave postali su pristupačniji.
Sudionici su nakon sastanka oformili nekoliko akcijskih grupa, uključujući i neprofitnu organizaciju za savjetovanje pacijenata koja bi mogla pomoći dosizanje razina III i IV tamo gdje je to primjereno.
Drugi zahvat
U 2000. godini, godinu dana poslije održanog foruma liječnika i pacijenata, potpisani su ugovori i novi sustav hitne medicinske pomoći je počeo djelovati. Uključivši mnoga stajališta sudionika, forum je pokazao da strukturirano, ciljano obraćanje pažnje na pojedinu razinu interakcije omogućuje bolje korištenje izvora i vremena. Na primjer, umjesto da se svaki poziv upućen na 112 tretira kao hitnoća, liječnici sada mogu utješiti, savjetovati ili otići u kućnu posjetu ukoliko je ona potrebna. U isto vrijeme, sustav smanjuje opterećenje liječnika usmjerujući poziv prema jednom centru umjesto da ga uputi jednom od 100 liječnika opće medicine.
Ujesen 2001., godinu dana nakon što je sustav stavljen u funkciju, bili smo pozvani da izvedemo provjeru kvalitete sustava. Intervjuirali smo 35 pacijenata, liječnika, medicinskih sestara i predstavnika zdravstvenog osiguranja. (Kao primjer priča koje smo skupili, pogledaj posebni okvir pod naslovom "Viša razina medicinskog zbrinjavanja"). Iz tog procesa proizašla je grupa pacijenata, liječnika i osiguravatelja spremnih da nastave sa promjenama. Prilikom prvog kvartalnog sastanka, predstavili smo sažetak onog što smo čuli prilikom provedenih intervjua. Tablica ispod teksta sažima odgovore na pitanja: "Gdje danas vidite problem?" "Zašto?" te "Što bi trebalo učiniti?".
Naravno, različite razine odgovora zahtijevaju i različita načela organizacije. Naš zdravstveni sustav u sadašnjem obliku slijedi načela koja su usmjerena prvenstveno na I. i II. razinu odnosa između pacijenta i liječnika; načela organizacije za razine III i IV tek se naziru. No ipak, promjene u spoznaji vidjeli smo i kod pacijenata i kod liječnika.
Naši intervjui s pacijentima, primjerice, ukazuju da su zdravlje i osobna odgovornost usko povezani. Kako pacijenti postaju više odgovorni za sebe - na primjer, prikupljajući zdravstvene informacije s interneta i drugih izvora - oni se odupiru ovisnostima ugrađenima u tradicionalni sustav. I liječnici, baš kao i pacijenti, izgrađuju svoje vlastite infrastrukture za razmišljanje ili ono što zovemo Aufwachorte - "mjesto za buđenje".
Tablica 1. Odgovori na pitanja u intervjuu | |||
| Pacijent | Liječnik | Osiguravatelj |
Problem | "Ja sam komad drveta" | "Trčim kao hrčak u kotaču i borim se samo jednom rukom" | "Troškovi izmiču kontroli" |
Dijagnoza/Zašto? | "To je je kao kartotečni ormar". "Oni imaju sustav u koji žele ukalupiti ljude. Ukoliko imate neki drugi problem, ili vam medicina ne pomaže, sustav vas svejedno gura u te ladice...Tu ste utrpani, i ako ako se ne uklapate - jao si ga vama." | "Odozgora me tlače političari i osiguravatelji, a odozdola me izjedaju pacijenti."
"Da bismo se intelektualno oslobodili, katkad moramo najprije ispisati dijagnozu, povijest bolesti, navesti činjenice i brojke, pa tek onda imamo vremena za pacijenta. Najprije moramo zadovoljiti sustav. Kad obavimo papirologiju, e tek onda smijemo biti liječnici." | "Preplavljeni smo praktičnim ograničenjima, demografskim razvojem, panoramom bolesti, novim tehnologijama..." |
Terapija/ Što se može učiniti? | Od kliničke reakcije do osobnog susreta: "Liječnik je bio ljudsko biće. U tom času on je bio na mojoj strani ne više kao liječnik, već kao prijatelj..." | Redefiniranje liječničkog posla: "Moramo se vratiti prvobitnoj svsi medicine - liječenju". | Kvaliteta i djelotvornost za sve: "Želimo svojim klijentima osigurati kvalitetu". "Svatko će biti zbrinut, pa imao on novca ili ne imao." |
Ovo započinje kad ljudi unaprijede kvalitetu svog slušanja i povezivanja. Širom regije vidimo sitne, ali opipljive znakove ovog proces. Na primjer:
- Neki liječnici sad raspoređuju kronične pacijente i akutne pacijente u odvojene vremenske blokove kako bi bolje usmjerili svoju pozornost na stanje pacijenata, te organizirali konzultaciju i edukaciju u malim grupama.
- Drugi liječnici održavaju sastanke sa svojim osobljem kako bi istražili načine poboljšavanja pacijentova doživljaja zdravstvenog sustava (primjerice, skraćenje razdoblja čekanja).
- Liječnici u centru za hitnu medicinsku pomoć poslije svakog poziva zapisuju pacijentov problem, bilježe što su odgovorili, te što su iz toga naučili; to naučeno dijele sa svojim kolegama.
- Žene u jednom seoskom području organizirale su "regionalnu kuhinju" da dijabetičare i osobe koje o njima brinu, kako bi ih tamo poučavale zdravijoj prehrani i zdravijem načinu života.
Viša razina zbrinjavanja pacijenata
Zamolili smo grupu pacijenata i liječnika da nam navedu primjere novih odnosa koji se razvijaju u zdravstvenom sustavu. Oni su nam pokazali jednu administratoricu koja pacijentima s poteškoćama pomaže oko papirologije, posreduje između njih i liječnika, te upravlja sustavom. Evo njezine priče:
Ovo su primjeri koje dajem pacijentima i, kad uspijem zadobiti njihovu pažnju, oni se pretvore u uši. Tada shvate i ogromno značenje onoga što potpisuju. Moramo se boriti protiv stava "ja samo želim potpisati obrazac". Tako su lokalni sud i gradska vijećnica prestali izdavati te obrasce jer su shvatili važnost ovog problema.
U ovom slučaju, kad je žena jednostavno rekla: "Želim potpisati obrazac", ona je djelovala na razini I - ona želi da se njen problem riješi. No, administratorica je odbila igrati mehaničku ulogu: željela je biti učiteljicom i voditeljicom. Ona je potaknula proces zajedničkog razmišljanja, misaoni proces koji je njihov odnos podignuo na III. razinu. U trenutku kad je pacijentica napustila kancelariju počela je shvaćati važnost svoje odluke i mogla je razmisliti o tome što ustvari hoće. Ona se razbudila.
Potom nam je administratorica ispričala još jednu priču, a mi smo još bolje shvatili zašto ona osjeća takvu predanost svom poslu.
Morala sam biti skrbnica svojoj majci. Kad je doživjela moždani udar, priključili su je na respirator. Sjećam se, promatrala sam tri liječnika dok su stajali uz njen krevet.
Moja majka je tamo ležala. Bila je pri svijesti, ali ničega se nije mogla prisjetiti. Tepala je kao dijete i stalno je ponavljala ista pitanja. U početku su neurolog i jedan primariu tamo stajali i nad majčinom glavom razgovarali o njoj. No kad sam im pokazala majčinu oporuku, oni su je pročitali, shvatili su o čemu je tu riječ, i moja majka je odjednom za njih postala osoba. Iako ona nije bila potpuno svjesna toga što se događa, oni su je poštovali jer je ona odredila nekoga kao svog skrbnika i posvetila je toj situaciji mnogo razmišljanja. Odjednom je ona postala osobom, i obradovalo me koliko mnogo poštovanja su iskazali prema njoj. I kod liječnika sam osjetila veliko olakšanje.
Ovo je na mene ostavilo vrlo jak utisak - ta promjena koja se dogodila u četvrt sata nakon što je pročitan obrazac, pa pridruživanje primariusa, i poštovanje koje su liječnici nakon toga pokazali prema mojoj majci.
Nakon što su pacijentičine želje shvaćene, ona je postala sudionik u donošenju odluka. Ona i liječnici su se pomaknuli na višu, IV. razinu interakcije, u koju je sad bila uključena i sama pacijentica.
Novi alati za povezivanje
Redizajniranje lokalnog sustava hitne medicinske pomoći nije podigao odnose liječnik - pacijent na III ili IV razinu pri svakom njihovom susretu - niti je to bila nakana. Namjera je ponajprije bila da se stvori zajedničko razumijevanje regionalnog zdravstvenog sustava, te da se time i liječnicima i pacijentima omoguće novi načini sagledavanja stvari i novi načini djelovanja. Liječnici su tokom izgradnje novog sustava uvidjeli da njihov odnos prema pacijentima osigurava početnu točku za reformiranje zdravstvenog sustava, sredstva za procjenu sustava i smisleno povezivanje.
"Osjećaj stvaranja nečega daje ti moć. Isto tako, učiš sagledavati smisao svog rada u kontekstu cijele regije, a to ti također daje osjećaj moći. Kroz poboljšano razumijevanje kako sustav regionalno funkcionira, kao i kroz upoznavanje velikog broja ljudi, naučiš drukčije načine kako da natjeraš stvari u sustavu da rade kako valja. Danas smo u sasvim drukčijoj situaciji, u kojoj sko kadri natjerati stvari da rade kako treba, i to zato što mnogo jasnije sagledavamo cjelinu, i jer cijela ta mreža komunikacije između pojedinaca teče mnogo glatkije."
Eto, tu se nalazimo danas, krajem 2003. godine. Otišli smo mnogo dalje od same rekonstrukcije sustava hitne medicinske pomoći. Počeli smo mijenjati odnose, i razvili svijest o mogućnostima. Raspravljamo o oblicima infrastrukture potrebne za različite razine odnosa pacijent - liječnik, te kako ih omogućiti. Financiranje, struktura i pružanje zdravstvene skrbi i dalje ostaju ogromni izazovi. No, mi danas znamo kako nazvati uvelike previđeni problem koji leži u osnovi toga, a stekli smo i nove spoznaje i imamo nove težnje. To su krupni prvi koraci na putu napretka.
Komentar: Dr Gert Schmidt
Članak koji su napisali Katrin Kaeufer, Claus Otto Scharmer i Ursula Versteegen jedva da naznačuje ogromnu nemoć i frustraciju koju su prije nekoliko godina osjećali liječnici u pokrajini Lahn - Dill. Veličina i složenost sustava izgledale su porazno. Deset naših bolnica, 400 liječničkih ordinacija i 8000 radnika svakodnevno je zbrinjavalo 25000 pacijenata. Zajedno smo godišnje generirali 2 milijarde podataka u obliku ambulantnih pregleda, rezultata pretraga, dijagnoza i recepata za lijekove. Najveći dio zdravstvenih radnika i administratora su na ovu razinu složenosti reagirali na dva načina: ili su odustajali, ili su nametali zbirku čvrstih pravila koja su omogućavala upravljanje sustava izvana.
Autori navode da je sav taj posao samo prvi korak. Kad smo skupili povratne informacije sa svih strana, jedna stvar je postala očita: jedini održivi način da dignemo naš sustav na višu razinu jest da se usredotočimo na lokalnu samoupravu. Ova spoznaja dala nam je hrabrosti da djelujemo. Sad radimo s ključnim rukovodiocima širom srednjega Hessena, šire regije koja okružuje Lahn - Dill, kako bismo stvorili zajedničku viziju budućnosti sustava. Također planiramo regionalno javno - privatno zdravstveno poduzeće koje će okupiti građane, liječnike, administratore zdravstvenih fondova, i sve druge koji su neophodni u rješavanju problema s kojima se susrećemo u svakodnevnoj praksi. Sve ovo navelo je liječnike, čak i one u udaljenim područjima, da kažu kako se više ne osjećaju osamljenima. Ukratko, naš uvid u sustav se promijenio. To nam je dalo nešto što još prije nekoliko godina nismo imali: nadu u budućnost.
U svakom slučaju, Forum za dijalog između liječnika i pacijenata otvorio mi je oči i omogućio da sustav sagledam na sasvim drukčiji način: iznutra. Iznenada sam bio sposoban svesti sustav na njegovu bit. Pacijent A ima zdravstveni problem B i želi ponovno postići C, toj jest ono što on doživljava kao zdravlje. To je jednostavna matematička formula: A - B=C. Ova jednadžba nije neostvariva.Kad razgovarate s pacijentom A i primijenite dijagnostička pomagala, možete ustanoviti zdravstveni problem B. Uz pomoć pacijenta, vi možete zajednički stvoriti C, zdravi ishod. Vi zapravo smanjujete ponašanje složenog sustava na odnos triju varijabli. Razmišljajući dalje o točki B u toj jednadžbi, shvatio sam da se odgovori na pacijentov dotični zdravstveni problem većinom nalaze unutar regije. Zdravlje je definirano našim genima, našom biografijom, socijalnim kontekstom, te strukturom i procesima zdravstvenog sustava u kojem djelujemo. Svoje gene ne možemo promijeniti, ali sve ostalo a naročito strukturu i procese u sustavu - možemo oblikovati lokalno.
Kad sam počeo sagledavati sustav na taj način, shvatio sam da je ključ sustava odnos između pacijenta i liječnika. Mjesto gdje pojedinci mogu imati najveći utjecam jest u liječničkoj ordinaciji ili uz bolesnički krevet, gdje možemo započeti baviti se pacijentom, a ne samo njegovom bolešću. Kao rezultat dijaloga u Forumu, i drugi sudionici sustava, uključujući čak i osiguravajuća društva, također su prihvatili ovo stajalište. Ta prekretnica, kako to sugeriraju autori, nije bila posljedica nametnutog rješenja, već zajedničke spoznaje koja se razvila iz višestrukih uvida u sustav.
Ovi su razgovori doveli do iznenađujućeg osvještenja. Oslobodili su među liječnicima veliku količinu energije koja postoji i sad. Naučili smo razmišljati sistemski, "destilirati" pitanja sve dok ne dođemo do točke kada naša aktivnost postaje očigledna. Kad posjećujemo kolege u drugim regijama, naša različitost u načinu razmišljanja postaje očevidna. Ti drugi liječnici doživljavaju sebe kao zube u zupčaniku sustava. Na primjer, oni se brinu da im "osiguravatelji neće dopustiti da promijene ponašanje". Mi u pokrajini Lahn - Dill više ne razbijamo glavu s time što bi ostali sudionici mogli misliti ili ne misliti; naprosto ih otvoreno upitamo. I u svakom pojedinom slučaju učinimo lokalno sve što je uopće moguće. Usredotočili smo se na one stvari gdje možemo učiniti najviše i najbolje.
Bilješke:
1. Jürgen Wettke, "Health Care Reforms in Europe," Health Europe, McKinsey & Company, September (2003): 5.
2. Alin Adomeit, Georg Nederegger, Rainer Salfeld, i Jürgen Wettke, "Reforming the German Health Care System: No Room for Compromise," Health Europe, McKinsey & Company, September (2003).
3. Our work included open-ended interviews with 130 physicians and patients and a community action research project (Senge and Scharmer, 2001) that included facilitated dialogue and strategy discussions. These sessions were largely based on the "presencing of the whole" approach to leading change (Scharmer 2004, forthcoming; Senge, et al., forthcoming).
4. Prof. Manfred Spitzer, cited in R. Kahl, "Die wundervolle Welt des Lernens," Süddeutsche Zeitung no. 258, p. 11.
Izvor:
Fletcher, J. i K. Kaeufer. "Shared Leadership: Paradox and Possibility." In Shared Leadership: Reframing the Hows and Whys of Leadership, Craig L. Pearce and Jay A. Conger, eds., 21-47. (Thousand Oaks, CA: Sage Publications, 2003).
Scharmer, C.O. Theory U: Learning from Future as It Emerges. (Forthcoming).
Senge, P., C.O. Scharmer. "Community Action Research." In Handbook of Action Research, Peter Reason and Hilary Bradbury, eds., 238-249. (Thousand Oaks, CA: Sage Publications. 2001).
Senge, P., C.O. Scharmer, J. Jaworski, B.S. Flowers. Presence: Human Purpose, and the Field of the Future. (Forthcoming).
Versteegen, U., C.O. Scharmer, K. Kaeufer. "Praxis Pentagon of Organizational Learning." Reflections 2, no. 3 (2001): 36-44.
Članak je objavljen u časopisu Reflections, (Glasilu Udruženja za organizacijsko učenje), Volume 5, Number 3, 2003. (op. ur.)
